ANS DEFINE PERCENTUAL DE AUMENTO PARA OS PLANOS DE SAÚDE EM 2022.

O índice de reajuste dos planos individuais em 2022 reflete o comportamento das despesas assistenciais nestes dois anos de pandemia de Covid-19.

Em 2020, houve redução na frequência de utilização e a ANS definiu um reajuste negativos de -8,19%. Já em 2021, com a retomada gradativa da utilização dos serviços de saúde juntamente com o aumento dos custos no setor, o percentual de aumento passou para 8,19% e em 2022 para 15,5%.

Entretanto, os Planos de Saúde não têm cumprido as determinações dos percentuais definidos pela ANS, levando à busca por revisionais da mensalidade.

De acordo com o entendimento dos Tribunais, os percentuais aplicados pelos planos de saúde têm sido considerados abusivos, situação que tem determinado seja aplicado sobre o reajuste das mensalidades percentual semelhante àquele praticado pela ANS para os planos individuais.

 
Cada usuário deverá permanecer constantemente atento aos percentuais que têm sido aplicados aos seus próprios contratos, uma vez que o reajuste excessivo e/ou abusivo reclama a aplicação da lei no sentido de revisá-los e, inclusive, reivindicar as diferenças excessivamente cobradas nos últimos anos.

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ANS define percentual negativo e as mensalidades deverão ter os valores reduzidos

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu que os planos de saúde individuais ou familiares terão percentual de reajuste negativo no período de maio de 2021 a abril de 2022. O índice estabelecido é de -8,19% e reflete a queda das despesas assistenciais ocorrida no setor no ano de 2020 em virtude da pandemia de Covid-19. Na prática, o percentual negativo resulta em redução na mensalidade e as operadoras são obrigadas a aplicar o índice, que não pode ser maior do que definido pela agência reguladora.

A aprovação do percentual aconteceu em reunião de Diretoria Colegiada nesta quinta (8/07) e a decisão será publicada no Diário Oficial da União. O índice deve ser aplicado pela operadora a partir da data de aniversário do contrato, ou seja, no mês de contratação do plano. A base anual de incidência é de maio até abril do ano seguinte. Para chegar ao índice, a ANS utilizou metodologia de cálculo que vem sendo aplicada desde 2019, que combina a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), desconsiderando o item Plano de Saúde.

“O resultado do percentual obtido este ano confirma a robustez e a resiliência do modelo de cálculo do reajuste, que retrata os custos dos planos mesmo em um contexto atípico. Isso traduz uma forma justa de recomposição das receitas, gerando equilíbrio e um horizonte de sustentabilidade ao mercado, aliados a um mecanismo de incentivo à eficiência e melhor gestão das despesas assistenciais das operadoras”, destacou o diretor-presidente substituto da ANS, Rogério Scarabel.

O resultado negativo do índice é reflexo da redução na utilização de serviços na saúde suplementar ocorrida em 2020, fenômeno provocado pela pandemia de Covid-19. Com as medidas protetivas para evitar a disseminação do vírus, houve uma queda na procura por atendimentos que não eram urgentes. A aplicação dos índices efetivamente apurados (sejam negativos ou positivos) é necessária para assegurar que a relação contratual siga as regras pré-estabelecidas, mantendo o equilíbrio entre as partes.

O reajuste é válido para os planos de saúde individuais ou familiares médico-hospitalares regulamentados (contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98). Atualmente, esse tipo de contratação responde por 17% do total de beneficiários em planos de assistência médica, ou seja, cerca de 8 milhões de usuários, de acordo com dados referentes a maio de 2021.

Informações do boleto

Os beneficiários de planos individuais devem ficar atentos aos seus boletos de pagamento e observar se o percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao definido pela ANS e se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato, que é o mês em que o contrato foi firmado. É importante lembrar que as parcelas relativas à recomposição dos reajustes suspensos no período de setembro a dezembro de 2020 continuam sendo aplicadas normalmente de acordo com o parcelamento determinado pela ANS. Isto é, as parcelas da recomposição não sofrerão o reajuste de 2021.

Reajustes negativos, embora não sejam comuns, são aplicados no setor de planos de saúde. No caso dos planos individuais, é a primeira vez que ocorre. Veja no gráfico abaixo o histórico dos percentuais aplicados desde 2000.

Despesas assistenciais em 2020

É importante destacar que a natureza dos custos do setor não é vinculada a um índice de preços, mas de valor. Ou seja, o custo final do plano de saúde é impactado por fatores como o aumento ou queda da frequência de uso do plano de saúde e a inclusão de novas tecnologias.

Ao longo de 2020, os gastos do setor com atendimento assistencial (eventos indenizáveis líquidos) oriundos de procedimentos como consultas, exames e internações, sofreram queda significativa comparado aos anos anteriores. Os dados estão disponíveis no Prisma Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, publicação divulgada trimestralmente pela ANS.

Confira no gráfico abaixo as despesas assistenciais ao lado das receitas de contraprestação do setor a cada trimestre, desde 2018:

Veja como é aplicado o reajuste

O índice de reajuste autorizado pela ANS pode ser aplicado somente a partir da data de aniversário de cada contrato. Para os contratos com aniversário em maio, junho, ou julho será permitida aplicação retroativa do reajuste, na forma prevista pela RN nº 171/2008.

Entenda como calcular o percentual de reajuste dos planos individuais ou familiares

Fruto de estudos efetuados pela Agência ao longo dos últimos dez anos e amplamente discutido com o setor e a sociedade, o Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando-se deste último o subitem Plano de Saúde.

O IVDA reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde, enquanto o IPCA incide sobre custos de natureza não assistenciais, como despesas administrativas. Na fórmula, o IVDA terá peso de 80% e o IPCA de 20%. A fórmula do IVDA tem três componentes: a Variação das Despesas Assistenciais (VDA), a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE) e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE).

A VDA é calculada com base nos dados das demonstrações contábeis e quantidade de beneficiários enviados pelas operadoras à ANS periodicamente. As bases utilizadas no cálculo são públicas, conferindo, assim, maior transparência e previsibilidade. Este ano, além da publicação das bases de dados, a ANS está disponibilizando um caderno na linguagem R que documenta passo a passo o cálculo da variação das despesas assistenciais a ser utilizada no cálculo do percentual máximo de reajuste dos planos individuais ou familiares e permite a replicação do cálculo pelo público em geral. A VFE deduz a parcela da variação de despesas das operadoras que já é recomposta pela variação das mensalidades por mudança de faixa etária. Já o FGE é um índice de eficiência apurado a partir da variação das despesas assistenciais, transferindo para os consumidores a eficiência média do setor e evitando um modelo de repasse automático da variação de custos.

Saiba mais sobre metodologia de cálculo de reajuste dos planos individuais ou familiares

Assista ao vídeo sobre as regras reajuste dos planos individuais ou familiares

Portabilidade de carências

Os consumidores têm o poder de escolha. Caso entendam que seu plano de saúde não está lhes atendendo adequadamente, podem optar pela portabilidade de carências para outra operadora. Para saber as opções disponíveis no mercado para contratação ou troca via portabilidade de carências, o interessado pode fazer comparações ao consultar o Guia ANS, no portal da Agência.

Para saber os requisitos para a realização da portabilidade de carências, incluindo as novidades implementadas pelas regras trazidas pela RN nº 438/18, confira aqui.

Em caso de dúvidas, os consumidores podem entrar em contato com a ANS por meio dos seguintes canais de atendimento:
• Disque ANS: 0800 701 9656
• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico www.gov.br/ans
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105

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A previsão do percentual de reajuste dos planos individuais de saúde para o ano de 2019 é da ordem de 7,69%. Ao menos é que anuncia o site da ANS http://www.ans.gov.br/texto_lei_pdf.php?id=1020. (consultado em 26.03.2019 – 17h).

Planos de Saúde – a exemplo da Sulamerica Saúde, Bradesco Saúde, Caixa Seguradora, Cassi etc -, vêm aplicando percentuais de ajuste extremamente elevados e abusivos ao consumidor, especialmente quando a contratação se dá através planos coletivos por adesão.

A realidade é que muitas vezes os percentuais aplicados pelas operadoras de planos de saúde superam em mais de 200% o percentual estabelecido pela ANS para correção dos planos individuais. Disso resulta para o usuário realidade incompatível, insustentável e até mesmo extorsiva (dado o grau de dependência que o cidadão comum mantem diante dessas empresas).

De acordo com o entendimento dos Tribunais e do quanto constatado nas muitas decisões colhidas pelo escritório Carvalho e Silva Advogados Associados, os percentuais aplicados pelos planos de saúde tem sido considerados abusivos, situação que tem determinado seja aplicado sobre o reajuste das mensalidades percentual semelhante àquele praticado pela ANS para os planos individuais. Vale registrar que em nenhuma hipótese deverá ser suspensa e/ou interrompida a prestação dos serviços os serviços de saúde, ainda que tais percentuais sejam objeto de questionamento judicial.

Cabe ao usuário, portanto, permanecer constantemente atento aos percentuais que têm sido aplicados aos seus próprios contratos, uma vez que o reajuste excessivo e/ou abusivo reclamam a aplicação da lei no sentido de revisá-los e, inclusive, reivindicar as diferenças excessivamente cobradas nos últimos anos.

A tabela a seguir (que contém a evolução histórica até o ano de 2018) demonstra que a previsão de reajuste no percentual de 7,69%, prevista pela ANS para o reajuste dos planos individuais para 2019, é a menor verificada dos últimos anos:

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O PLANO DE SAÚDE instituído pela Caixa para seus funcionários e aposentados foi oferecido desde os anos de 1960, como assistência médica suplementar, prestada por meio do Serviço de Assistência Social aos Servidores Economiários (SASSE), até 31 de Julho de 1977.

Em 1º de agosto de 1977, foi criado o Programa de Assistência Médica Supletiva (PAMS), que foi disponibilizado por regulamento interno.

Para aqueles admitidos na Caixa até Março de 1997, os titulares dos planos deveriam participar no plano com percentuais, tão somente, de 10%, 15% e 20%, e os titulares admitidos ou readmitidos a partir de 19/03/1997 participavam nas despesas com percentual fixo de 50%.

Posteriormente a esta data, a Caixa decidiu alterar o regulamento (revogando o anterior) e criando o que se chamava de Novo PAMS, com diferenças no custeio, passando a atribuir: a) um valor fixo mensal e único para todas as faixas salariais; b) participação uniforme de 20% nas despesas efetuadas; c) criação de um teto de despesas R$400,00 para empregados até 59 anos e de R$600,00 para empregados acima de 60 anos; d) o plano que era individual e proporcional passaria a ser constituído em “fundo” de cobertura, com desconto salarial fixo mensal, sem qualquer forma de controle e/ou participação do empregado no referido fundo, bem como, sem faixas progressivas. Assim, o empregado que fora vinculado ao plano, em caso de não utilização da assistência médica não desembolsaria nenhum valor.

Existem decisões de Tribunais Regionais do Trabalho que determinam a suspensão definitiva da alteração lesiva sofrida no plano PAMS, sendo assegurado aos empregados admitidos até 1997 a manutenção do antigo plano de saúde, sendo considerado inexigível a declaração e autorização veiculadas no sistema eletrônico da empresa.

Como se sabe, a Caixa não poderia alterar unilateralmente o contrato de trabalho nem mesmo impor uma adesão aos planos subsequentes. Ou seja, houve ilegalidade cometida pela Caixa, quando alterou o regulamento para os empregados admitidos até o ano de 1997, não respeitando o Direito Adquirido.

O Carvalho e Silva Advogados está providenciando medidas para o ajuizamento de ações, para garantir os direitos adquiridos dos admitidos na Caixa até Março de 1997, bem como para impugnação das atuais medidas determinadas pelas CGPAR 22 e 23 que poderão incidir no Saúde Caixa.

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Nesta segunda-feira, dia 11.06.2018, o escritório Carvalho e Silva e Advogados Associados conseguiu mais uma DECISÃO LIMINAR em um dos processos judiciais em que se pretende a revisão do percentual de reajuste do Plano de Saúde Coletivo SulAmerica. Os beneficiários neste processo são do Grupo de Associados do Rio de Janeiro, cuja ação foi ajuizada na Justiça Comum de Salvador.

O Juiz determinou que a Ré emita imediatamente os boletos das prestações a vencer com a aplicação do percentual de 13,55%, calculados sobre o valor de junho de 2017, até ulterior determinação. Estas disposições contemplam o plano Básico, no valor de R$ 652,47, e o plano Especial II, no valor de R$ 1.059,32. Além disso, o juiz ainda proibiu a suspensão e/ou interrupção dos serviços de saúde.

Em 2017, o percentual aplicado pela Sulamérica foi de 27,36% no plano de saúde coletivo. De acordo com o entendimento dos Tribunais é abusivo ao consumidor em uma análise geral comparativa em relação ao percentual estabelecido pela ANS aos planos individuais.

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Planos de Sáude e Negativa de Atendimento

Os planos de saúde (a exemplo do Bradesco Sáude, Amil, Cassi, Sulamérica e demais) deverão atentar para a nova determinação expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que publicou nova lista de procedimentos que os obriga a observar uma “cobertura mínima” no rol dos serviços que serão prestados aos seus usuários.

A nova lista é obrigatória para a para os denominados Planos Novos, assim considerados aqueles contratados a partir da vigência da Lei n° 9656/98, e é atualizada a cada biênio, tudo com o propósito de garantir acesso aos tratamentos, diagnósticos e demais providências relativas às enfermidades através de técnicas modernas e que possam promover os melhores resultados à saúde.

O Real Significado das Listas e o Seu Descumprimento pelos Planos de Saúde

Na realidade, o fato é que a existência das listas mínimas de procedimentos têm se prestado para que os próprios planos de saúde passem a apresentar negativa de tratamentos, internações, cirurgias e demais procedimentos de emergência e urgências.

É que diante da confirmação de diagnósticos de doenças de alto risco pelos médicos, que demandem exames e procedimentos mais custosos, os planos de saúde tem se valido das mesmas listas para impedir o acesso ao tratamento de saúde sob a alegação do seu hipotético não enquadramento ou inclusão no rol de doenças e procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde.

Ocorre que a bem da verdade, ao agir assim a empresa fornecedora (planos de sáude) termina por ofender os direitos do consumidor, previstos nos em várias passagens do Código de Defesa do Consumidor. É que ao invés de ter natureza “taxativa”, a lista tem natureza meramente “exemplificativa”, e a sua leitura e aplicação deverá ser realizada sempre de acordo com a leitura dos princípios constitucionais e legais que protegem e promovem não apenas a segurança e transparência das relações de consumo, mas a própria saúde do cidadão.

A Posição do Poder Judiciário em Relação às Negativas de Atendimento pelos Planos de Sáude

O Poder Judiciário, a sua vez, vem garantindo o acesso à saúde através de decisões emanadas de suas Cortes Superiores (STJ – Superior Tribunal de Justiça) que seguem exatamente neste sentido:

Cobertura Negada – Implante de Dispositivo Cardiáco

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR.TRATAMENTO PRESCRITO. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR. COBERTURA NEGADA. PRESCRIÇÃO DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES PESSOAIS DA PACIENTE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. OCORRÊNCIA. DANO MORAL. QUANTUM. MITIGAÇÃO. ADEQUAÇÃO.

Cobertura Negada – Procedimento Essencial à Saúde

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O Tribunal estadual, ao determinar o oferecimento do medicamento solicitado, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

Cobertura Negada – Fornecimento de Medicamento Importado

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)-AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CONSUMIDOR PORTADOR DE CÂNCER – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DO AUTOR, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. Incidência do óbice da Súmula 7/STJ. 2. Agravo regimental desprovido.

( AgRg no REsp 1361633/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/02/2014, DJe 06/03/2014)

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Na data de 28/03/2017, através de notícia veiculada através do site “UOL Economia”, a Caixa Econômica Federal, por seu presidente-executivo, Gilberto Occhi, apresentou informação que está negociando com o Governo Federal a fim de reduzir em cerca de cinquenta por cento o montante das provisões para reembolsos de despesas dos credenciados, forçando assim o aumento do nível de capital da Caixa.

Deixemos claro, entretanto, que caso a manobra da CAIXA – que apenas aparentemente propõe um mero ajuste na sua estrutura contábil e financeira no que diz respeito às suas reservas -, de qualquer maneira, pretenda reduzir, suprimir ou macular os direitos dos credenciados, afigurar-se-á como juridicamente ilegal e inconstitucional, ainda na hipótese em o Governo Federal aprove o requerimento. Esclareça-se, primeiramente, que os empregados da Caixa sujeitam-se ao regime jurídico contratual da CLT, cuja base é a bilateralidade. Ou seja, nenhuma alteração contratual poderá ser objeto de decisão unilateral por uma das partes.

Diversamente, os servidores da Administração, Autarquias e Fundações Públicas, são regidos pelo regime estatutário, com base jurídica na unilateralidade, cujas alterações poderão ser modificadas unilateralmente.

O fato é que, discreta e sutilmente, a medida tenta passar despercebida, querendo transmitir ares de legalidade e conotação de fortalecimento da instituição CEF, tudo num esforço dissimulado de autorizar tais modificações por simples ato do Governo Federal.

Percebamos que, ainda em que se tratando de Empresa Pública Federal, o Governo não possui o poder de alterar unilateralmente regras dos contratos de emprego aqui referidos. O plano de saúde da Caixa foi instituído por regulamento interno, que é contrato de trabalho, direito irrenunciável e que não pode ser alterado de forma unilateral. Algumas questões procedimentais básicas do plano foram incluídas e alteradas, propositadamente, por negociação coletiva. Mesmo assim, nunca alteradas unilateralmente.

A base da fundamentação em que se baliza o presidente-executivo da Caixa não confere segurança à tentativa de alteração unilateral do regulamento do Plano Saúde Caixa, posto que, mesmo que haja cancelamento da Súmula 277, do TST – numa ADPF pelo STF –  quaisquer alterações deverão ser objeto de negociação coletiva entre a Caixa e o Sindicato dos Bancários, tudo sendo feito dentro de cada prazo de vigência do instrumento coletivo.

Conclua-se, pois, que nenhuma alteração unilateral poderá ser realizada.

Faz-se inevitável, portanto, que medidas judiciais sejam adotadas pelas Entidades Associativas, tanto dos empregados quanto dos aposentados, evitando-se e acautelando-se, alertando inclusive o sindicato, quanto a futuras negociações em desfavor dos titulares dos beneficiários do Plano Saúde Caixa.

Dra. Ana Karina Pinto de Carvalho Silva – Advogada do Carvalho e Silva e Advogados Associados

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